Травматичні вивихи стегна

Вивихи стегнової кістки становлять майже 5% усіх вивихів. Це пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями кульшового суглобу: значною глибиною вертлюжної западини, яка збільшується за рахунок хрящової вертлюгової губи, повною конгруентністю суглобових поверхонь, міцністю сумково-зв’язочного апарата, прикриття суглобу потужними м’язами, значним об’ємом рухів.

Механогенез. Вивихи стегнової кістки у всіх випадках виникають за принципом дії важеля. Напрям зміщення голівки залежить від напряму і ступеня ротації, а також приведення обовязково зігнутого стегна в момент дії пошкоджуючої сили.

Виходячи з механогенезу травми, вивихи стегна поділяють на:

1. Передні:

а) передньо-верхній (надлобковий);

б) передньо-нижній (затульний).

2. Задні:

         а) задньо-верхній (клубовий);

         б) задньо-нижній (сідничний).

Клініка. Вивихи стегна супроводжуються сильним болем, неможливістю стати на ногу після пошкодження. Характерне вимушене положення ноги, яке залежить від виду вивиху.

Для передніх вивихів характерне різке відведення ноги, ротація назовні, вдаване подовження кінцівки. При затульному вивиху можна намацати голівку з внутрішнього боку кульшового суглоба, сіднична ділянка сплющена. Великий вертлюг не визначається.

При задніх вивихах нога зігнута в кульшовому суглобі, приведена і ротована досередини, активні рухи неможливі. Спроба пасивно вивести кінцівку із вимушеного положення супроводжується болем, відмічається характерний для вивиха симптом пружинячого опору. Визначають вкорочення ноги. Під пахвинною зв’язкою визначається западина, а позаду іноді помітно виступ і пальпується голівка стегнової кістки. Великий вертлюг вище лінії Розера-Нелатона.

Як переднім так і заднім вивихам стегнової кістки властиві згинальні установки в кульшовому та колінному суглобах.

При стисненні нерва (сідничного, стегнового, затульного) можуть спостерігатися неврологічні розлади. Діагноз уточнюють при рентгенологічному обстеженні. Переважно обмежуються рентгенограмою у прямій проекції.

Лікування. “Свіжі” вивихи вправляють ургентно під глибоким наркозом. Найбільш поширені способи вправляння вивихів стегна – Джанелідзе і Кохера. Відновлення фізіологічних рухів у суглобі є ознакою вправленого вивиху. Ппідтвердження цього – контрольна рентгенограма. Після вправлення вивиху хворого кладуть у ліжко на 2-3 тижні з дисциплінуючим вантажем (3-4 кг) за гомілку. Через 1 тиждень призначають рухи в кульшовому суглобі, масаж. Через 2-3 тижні хворому дозволяють дозоване навантаження – ходіння з милицями, а через 8-10 тижнів – повне навантаження. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів.

Показання до оперативного лікування:

· вивихи, які не вдається вправити внаслідок защемлення м’язевої тканини (капсули суглобу, затульного м’яза тощо);

· застарілі вивихи стегна;

· вивихи, які супроводжуються зміщенням відламка верхнього краю суглобової западини;

· переломовивихи стегнової кістки з розверненням відламка.

Після проведеного оперативного втручання накладають кокситну гіпсову повязку. Через 3 тижні пов’язку знімають і призначають розробку рухів у суглобі, масаж м’язів, ФТЛ.

Травматичні вивихи гомілки

Вивих гомілки — це, по суті, вивих великогомілкової кістки тому, що малогомілкова не входить до складу колінного суглоба. При вивиху гомілка може зміщуватися в різних напрямах (вперед, назад, убік), що залежить від механоґенезу травми. Передній вивих найчастіше виникає при непрямій травмі, коли людина падає на перерозігнуту у коліні ногу. Значна вертикально діюча сила спричинює ще більше перерозгинання, від чого розтягуються, а потім і розриваються капсула та зв'язки коліна, а суглобовий кінець стегна зміщується назад.

Передній вивих рідше виникає внаслідок дії раптової сили на ділянку задньої поверхні голінки, коли нога пряма або зігнута у коліні.

Задній вивих голінки має зворотний механізм травми. Переважно він виникає при зігнутій до 90° гомілці. Коли сила діє на гомілку в передньо-задньому напрямі, суто передні чи задні вивихи бувають рідко, як правило, виникає передньо-боковий або задньо-боковий вивих.

Якщо при передніх вивихах гомілки від натягу може пошкоджуватися малогомілковий нерв (n. peroneus), то при задніх — судини підколінної ямки. Під час вивихування задній суглобовий край великогомілкової кістки відтягує і перетискає судинно-нервовий пучок, а іноді — навіть розриває частково інтиму або цілком підколінну артерію (a. poplitea). Інколи бувають розриви артерії і відрив м'язів литки у підколінній ямці при передніх вивихах зі значним зміщенням голінки.

Симтоми. Класичні симптоми вивиху гомілки: біль, типова деформація колінного суглоба і порушення функції. Кінцівка знаходиться у вимушеному положенні, як правило, випрямлена, має форму багнета. При передніх вивихах видно над наколінком западання тканин при збільшеному розмірі ділянки колінного суглоба. Гомілка і стопа ціанотичні, холодні, при значному крововиливі у тканини обсяг голінки збільшений. Бувають парестезії тощо. При пальпації наколінок рухомий при передніх вивихах і нерухомий при задніх. Також можна визначити напрям зміщення суглобових кінців кісток, флюктуацію гематоми тощо. Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях. Бувають випадки самовправлення або вправлення вивиху в порядку взаємодопомоги, і тоді є утруднення у діаґностиці характеру пошкоджень колінного суглоба. В тих випадках домінують лише симптоми гемартрозу і недостатності зв'язкового апарата. Уточнити ступінь розриву капсули суглоба можна за допомогою контрастної артрографії. У випадках порушення кровообігу або при сумнівній пульсації підколінної артерії необхідна контрастна вазографія або операція — ревізія стану судин. Несвоєчасна діаґностика пошкодження підколінної артерії або її тромбозу після вивиху призводить до некрозу і ампутації голінки.

Лікування. Вивихи голінки, особливо задні, підлягають негайному вправленню, тому що вони завжди супроводжуються порушенням кровообігу.

Під загальним наркозом, коли м'язи розслаблені, вивих вправляється дуже легко. Асистент втримує нижню третину стегна, а хірурґ витягує руками гомілку і натискає на зміщений суглобовий кінець великогомілкової кістки. Відновлення пасивних рухів у коліні свідчить діро те, що вивих вправлений. У всіх випадках необхідно повторно перевірити пульсацію судин кінцівки і зробити контрольну рентґенографію у двох проекціях.

Після вправлення вивиху при значному гемартрозі колінний суглоб пунктують і відсмоктують гематому. Кінцівку дещо зігнутою в коліні (10-15°) фіксують задньою гіпсовою ланґетою від сідничної складки до кінців пальців стопи. Увесь час стежать за станом кровообігу. Після того, як набряк спаде, кінцівку фіксують у такому ж положенні гіпсовим тутором терміном на 4-6 тижнів від дня травми.

Після того хворому дозволяють навантажувати ногу, призначають ЛФК, масаж м'язів кінцівки, теплові процедури, електрофорез лідази тощо. Цікаво те, що після вивихів голінки внаслідок значного рубцювання ушкоджених тканин, як правило, не буває недостатності зв'язкового апарата колінного суглоба. Термін непрацездатності — 2,5-3 місяці. Оперативне лікування проводять у плановому порядку при недостатності зв'язкового апарата і нестабільності суглоба.