Травматичні вивихи ключиці. Класифікація, клініка, лікування

Вивихи ключиці займають за частотою третє місце після вивихів плеча та передпліччя і складають від 5 до 15% усіх вивихів. Найчастіше вивихується акроміальний кінець ключиці, рідше — стернальний. Такі вивихи виникають внаслідок прямої і непрямої травми.

Вивихи акроміального кінця ключиці

Ключично-акроміальний суглоб втримує руку у нормальному положенні і забезпечує її функціональні можливості.

У дитячому віці цей суглоб розділений сполучно-хрящовим диском, який фіксований до капсули і з часом деґенерується, а після 8 років життя може цілком зникнути. Рівновага між лопаткою і ключицею підтримується двома окремими системами — надплечо-ключичного суглоба і дещо сильнішими лопатково-ключичного суглоба (конічна і трапецієвидна зв'язки). Особливе розташування цих зв'язок і точки їх прикріплення запобігають висхідному і задньому чи передньому вивихам ключиці.

Причиною вивиху акроміального кінця ключиці є падіння або сильний удар на ділянку надплечового відростка в той момент, коли ключиця піднята вгору і притиснена до ребер. Інколи виникає вивих при зненацькому і сильному витягу за руку тощо.

Є 3 ступені травми ключично-акроміального суглоба (рис. ). Перший — коли розтягується капсула суглоба з частковим розривом («розтягненням») надплечо-ключичних зв'язок, що не порушує стійкості суглоба (15% випадків). Другий — коли складові елементи суглоба розірвані, але збережена цілісність конічної і трапецієвидної зв'язок, що не проявляється значним зміщенням ключиці догори і назад (34%). Третій — розрив капсули і усіх зв'язок між ключицею і лопаткою (51%), що супроводжується розривом і вивихуванням диску, інколи розривом дельтовидного і трапециєвидного м’язів, а навіть відривним переломом кусочка ключиці чи надплечового відростка.

При першому ступені хворий відчуває незначний біль, який посилюється при рухах рукою. Візуально виявляють незначну припухлість, а пальпаторно — локальну болючість. При другому ступені є сильний біль, особливо коли хворий піднімає руку понад 90° (у момент обертального руху лопатки). Клінічно біль, припухлість суглоба і деформація більше виражені за рахунок деякого зміщення акроміального кінця ключиці. У несвіжих випадках під час натискування на ключицю або відведення руки можна визначити патологічну рухливість її суглобового кінця.

Третій ступінь проявляється надзвичайно сильним болем, який обмежує рухи плеча і шиї, а при розриві трапецієвидного м'яза — нахиленням голови у протилежний бік. Візуально і пальпаторно чітко визначається деформація суглоба. Суглобовий кінець ключиці зміщений догори і назад, випирає під шкірою, виражений позитивний симптом «клавіша» — коли фіксувати приведену руку, при натискуванні на ключицю вона опускається і зміщується догори, коли її відпустити.

Важливим у діаґностиці є рентґенолоґічне дослідження у саґітальній проекції, причому важливо робити порівняльну рентґенограму обох ключично-акроміальних суглобів у стоячому положенні хворого без навантаження або з навантаженням (3-5 кг).

Існує консервативний і оперативний способи лікування ушкоджень надплечоключичного суглоба, що залежить від ступеня зміщення акроміального кінця ключиці і часу, який минув після травми.

Основна мета консервативного лікування полягає у фіксації вправленої ключиці натискуванням на її акроміальний кінець з одночасним підніманням плеча догори, на час зрощення зв'язкового апарата ключично-акроміального суглоба (4-6 тижнів).

Свіжі вивихи вправляють під місцевою анестезією 1%-го розчину новокаїну. При вивиху акроміального кінця приведену руку фіксують і, натискуючи на вивихнений кінець, вправляють його. Руку фіксують на гіпсовій торако-брахіальній пов'язці при відведеному (до 90°), зігненому на 20-25° і дещо ротованому назовні плечі. Відтак за формою надпліччя моделюють гіпсовий пелот, який фіксують до корсета-пов'язки.

Вправлений кінець ключиці стабільно можна зафіксувати спицями Кіршнера, черезшкірно проведеними через акроміальний відросток .

Консервативне лікування ефективне лишепри ушкодженнях І та, інколи II ступеню.

Оперативне лікування потрібне у всіх випадках повного вивиху ключиці, при невдачах консервативного лікування і при несвіжих ушкодженнях І ступеня, якщо вони турбують хворого.

Суть операції полягає у вправленні підвивиху чи вивиху ключиці, відновленні зв'язкового апарату і фіксації на час його зрощення.

Травматичні вивихи плеча. Класифікація, клініка, лікування.

Вивихи плеча складають 50-60 % усіх вивихів. Така частота пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями плечового суглоба (куляста форма суглоба, великий обєм рухів, невідповідність суглобових поверхонь, слабкість і малочисельність зв’язкового апарата, неприкритість м’язами нижнього відділу суглоба), основним навантаженням на верхню кінцівку в життєдіяльності людини.

Механогенез вивиху, зазвичай, типовий – внаслідок непрямої травми, коли плече переміщується за межі фізіологічно можливого обсягу рухів. Прямий механізм травми – коли діюча сила вибиває голівку плечової кістки із суглоба – спостерігається зрідка.

Класифікація вивихів плечової кістки:

 1. Передньоверхні:

- піддзьобоподібний;

- підключичний.

2. Передньонижні:

- підпахвовий.

3. Нижні:

- під суглобову западину.

 4. Задньоверхні:

- підакроміальний.

5. Задньонижній:

- підостний.

Частіше трапляються передньоверхні вивихи (70-75% усіх вивихів у плечовому суглобі).

Клініка та діагностика. Вже при огляді помітне класичне положення руки і деформація.

При передніх вивихах плече дещо відведене та відхилене назад, хворий підтримує пошкоджену руку здоровою у вимушеному положенні, а нижче акроміального відростка видно западіння дельтоподібного м’яза, згладження підключичної ямки, іноді – синець.

При нижніх вивихах хворий тримає передпліччя і кисть ураженої кінцівки на голові. Пальпаторно, окрім локального болю, можна визначити місце знаходження голівки плечової кістки і пружність пасивних рухів. При стисненні чи пошкодженні голівкою нерва чи судин бувають парестезії, ціаноз тощо. Пульс на променевій артерії ослаблений або відсутній.

Вивих плеча іноді поєднується з переломом хірургічної шийки плеча. При переломі плече вкорочене і не відведене. У таких випадках при спробі приведення чи відведення плеча відсутній характерний для вивиха пружинячий опір. При рухах у плечі визначається крепітація. Значно важче діагностувати вивих плеча з одночасним вколоченим переломом його шийки.

Діагноз вивиха в плечовому суглобі, а також морфологічні особливості його уточнюють по рентгенограмам, зробленим у двох проекціях.

Лікування. Вивих вправляють якомога скоріше під місцевим чи загальним знеболенням. Спосіб вправляння вибирають диференційовано, залежно від напряму зміщення голівки плечової кістки.

При передніх вивихах плеча оптимальним вважають спосіб вправляння за Кохером.

У випадках (незалежно від характеру вивиху), коли є протипоказання до наркозу, а також у людей літнього віку з атрофованими мязами, вивих вправляють під місцевою анестезією способом Джанелідзе.

Після вправляння вивиху кінцівку фіксують гіпсовою повязкою. Контрольна рентгенографія обов’язкова. Термін фіксації в середньому становить 3 тижні, після чого призначають ЛФК, масаж. Термін непрацездатності – 6-7 тижнів.

Оперативне лікування проводять у випадках пізно діагностованого вивиху (через 2-3 тижні та пізніше), або коли відразу не вдається його вправити внаслідок защемлення голівки між заднім краєм акроміону та фібрознохрящовою губою суглобової западини лопатки. Також оперують у випадку защемлення капсули плечового суглобу чи відламку губи суглобової западини лопатки.

Травматичні вивихи передпліччя. Класифікація, клініка, лікування

Вивихи кісток передпліччя

Вивихи кісток передпліччя за частотою займають друге місце після вивихів плеча і складають 20-30%.

Розрізняють такі вивихи кісток передпліччя:

1.    Вивих обох кісток передпліччя:

а)    задній,

б)    передній;

2.    Ізольований вивих головки променевої кістки у дорослих;

3.    Пронаційний підвивих головки променевої кістки;

4.    Переломовивихи (вивих кісток передпліччя з "відривним переломом відростка плеча, вінцевого відростка, переломовивих Монтеджі).

Серед різних видів вивихів у ділянці ліктя найчастіше (85%) трапляються задньо-бокові вивихи обох кісток передпліччя і рідко — задньо-присерединні, що зумовлено анатомічною будовою блоку суглоба. Інколи вони супроводжуються відривом надвиростка плечової кістки. Рідше бувають передні вивихи обох кісток передпліччя, інколи з переломом вінцевого відростка (processus coronoideus), і надзвичайно рідко — дивергуючі, при яких суглобовий кінець плечової кістки вклинюється між кісток передпліччя.

Характер вивиху залежить від механоґенезу травми. Задньо-бокові вивихи звичайно виникають під час падіння на витягнуту руку з перерозгинанням у ліктьовому суглобі. Ліктьовий відросток (olecranon) впирається у плечову кістку, внаслідок чого створюється важіль і виникає вивих з розривом капсули спереду суглоба. У цей дефект капсули проникає суглобовий кінець плечової кістки. Дуже рідко задній вивих виникає при ударі ззаду по нижній третині плеча при фіксованому передпліччі.

Передні вивихи передпліччя зумовлені падінням на надмірно зігнуте у лікті передпліччя. Від удару під таким кутом ліктьовий відросток перескакує блок плечової кістки, передпліччя зміщується або підвивихується допереду і вбік тому, що його втримує міцний триголовий м'яз.

Диверґуючі вивихи виникають під час падіння на натягнуту руку при одночасній надмірній пронації передпліччя. Внаслідок діючої сили за віссю кінцівки суглобовий кінець плечової кістки вбивається між кістки передпліччя, які розходяться після розриву кільцевої променевої зв'язки і міжкісткової мембрани, інколи з переломом ліктьової кістки.

Симптоми і діаґностика. Діаґностика вивихів передпліччя не є складною. Хворий тримає руку у вимушеному, наполовину зігнутому положенні і підтримує її здоровою рукою. Ділянка ліктя напухла і деформована — при задніх вивихах над ліктьовим відростком видно западання, при передніх виступаючої верхівки ліктьового відростка не видно, а ліктьова ямка згладжена. При пальпації промацуються напружений сухожилок триголового м'яза і зміщені суглобові кінці. Трикутник Гіттера порушений або не визначається внаслідок великої гематоми і набряку тканин.

Вісь кінцівки також порушується — з'являється бокове відхилення передпліччя (cubitus valgus). Активні рухи в суглобі не можливі, а пасивні — різко болючі і пружинисті. При задніх вивихах внаслідок травми ліктьового нерва можливі неврологічні розлади. Розтягнення тканин спереду суглоба може спричинювати параліч серединного і променевого нервів або й стиснення артерії.

Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому звертають увагу на те, чи не супроводжується вивих переломом надвиростка плечової кістки або вінцевого чи ліктьового відростка.

Лікування. Вивих передпліччя вправляють під наркозом, з метою повної релаксації м'язів і для уникнення додаткової травми тканин.

Щоб вправити задній вивих передпліччя, асистент тримає нижню третину передпліччя і поступово витягує його у довжину. Хірург спочатку усуває бокове зміщення, а відтак захоплює долонями рук нижню третину плеча, чим створює протитягу, двома першими пальцями натискає на верхівку ліктьового відростка і вправляє вивих. Момент вправлення супроводжується легким хрускотом. Після вправлення асистент згинає передпліччя у лікті до 75-80°, щоб не було релюксації. Верхню кінцівку в такому положенні фіксують задньою гіпсовою ланґетою — від плечового до п'ястково-фаланґових суглобів. Роблять контрольну рентґенограму.

Щоб вправити передній вивих передпліччя, асистент тримає і дещо згинає його (щоб більше розслабити м'язи). Хірурґ у цей час однією рукою відтягує верхню третину передпліччя за віссю плеча, а другою зміщує нижній кінець плеча вперед. Після вправлення накладають задню гіпсову ланґету, втримуючи передпліччя дещо розігнутим (100-110°).

Враховуючи особливу реактивність ліктьового суглоба, коли навіть після забою дуже швидко розвивається тугорухомість і контрактура, термін іммобілізації після вправлення вивиху не повинен перевищувати 10-12 днів. Відтак хворому призначають активну розробку рухів у суглобі, масаж м'язів. Насильна пасивна розробка призводить до зворотніх результатів. Також не рекомендують масажу ділянки ліктя і теплових процедур, які пришвидшують рубцювання і появу параартикулярної осифікуючої гематоми. Теплові процедури з температурою не вище 40°С (парафінові аплікації) застосовують лише через 3-4 тижні після травми. Працезданість відновлюється через 5-6 тижнів.

Оперативне лікування. При несвіжих вивихах передпліччя, коли вже минуло 10-14 днів, спроби вправляння закінчуються невдачею. У тих випадках, а також при застарілих вивихах необхідно робити операцію відкритого вправляння.

Диверґуючий вивих кісток передпліччя

Диверґуючий вивих кісток передпліччя трапляється надзвичайно рідко і виникає при падінні на випрямлену руку при пронованому передпліччі. Під час огляду передпліччя розігнуте в стані пронації і видається вкороченим. Різко виражені гематома і збільшення в розмірах ліктьового суглоба в передньо-задній і бічній площинах. Рухи передпліччя не можливі. Паль-паторно можна промацати головку променевої кістки спереду, а ліктьовий відросток — ззаду і присерединно у відношенні до блоку плечової кістки. Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому треба захоплювати ділянку діафізів кісток тому, що вивих часто супроводжується переломом однієї з них.

Лікування. Вивих вправляють під наркозом. Спочатку хірурґ вправляє вивихнуту ліктьову кістку, витягуючи одною рукою передпліччя у довжину, а другою натискає на ліктьовий відросток. Відтак передпліччя поступово згинають, супінують і одночасно натискають на головку променевої кістки, яку таким способом вправляють. Руку фіксують задньою гіпсовою ланґетою в тому ж положенні передпліччя супінованим і дещо зігнутим, щоб не виникло релюксації головки. Щоб запобігти цьому головку променевої кістки фіксують спицею Кіршнера, проведеною черезшкірно ззаду через головочку виростка плечової кістки, заглиблюючи її в кістку на 5-6 см. Накладають задню гіпсову ланґету, а виступаючу за межі шкіри спицю відтинають. Роблять контрольну рентґенографію, щоб підтвердити, що вивих і перелом кістки вправлені. Якщо не вдалося вправити уламків кістки, то повторної репозиції не застосовують. Через два тижні переломану кістку фіксують спицьовим чи стержньовим апаратом, репонують уламки і видаляють спицю з головки променевої кістки. Призначають активно і пасивно розробляти рухи у лікті. Якщо перелому кістки передпліччя не було, то через 2 тижні спицю витягують і починають згинальні рухи в лікті. Через 3 тижні гіпсову ланґету скидають.

Якщо головки променевої кістки вправити не вдається, що вказує на защемлення розірваної капсули чи кільцевої променевої зв'язки, то це є прямою вказівкою до операції. Операцію слід робити на 3-4 день після травми, коли ушкоджені судини затромбувалися. При наявності неврологічних розладів чи порушення кровообігу операцію проводять у невідкладному порядку. Техніка операції не відрізняється від описаної

Вивих дистального кінця «ліктьової кістки»

Під цією назвою розуміють зміщення головки ліктьової кістки у дистальному променево-ліктьовому суглобі в дорзальний або долонний бік внаслідок розриву зв'язок, які з'єднують ліктьову кістку з променевою.

Фактично, ліктьова кістка, як щогла, залишається на місці і не вивихується, а вивихується променева кістка разом з кистю внаслідок розриву вказаних зв'язок.

Тому йдеться про вивих променевої кістки з кистю зі зміщенням в дорзальний або долонний бік. При вивиху вбік долоні головка ліктьової кістки виступає на дорзальній поверхні пропонованого передпліччя, і це дає підставу вважати її вивихнутою. Інколи цей вивих може супроводжуватися відривним переломом шиловидного відростка ліктьової кістки. Бувають випадки, коли це трактують, як ізольований перелом відростка, а розриву радіоульнарних зв'язок не діаґностують. Надзвичайно рідко трапляється протилежне зміщення.

Клінічна діаґностика не складна — при огляді видно, як виступає головка ліктьової кістки. При натискуванні на неї, при фіксованій кисті вона западає, а коли її відпустити, то вона випинає знов, як клавіша. Причому біль буває не дуже різкий.

Лікування. Вправляти вивих необхідно наступним чином: під місцевою анестезією 1%-им розчином новокаїну натягують кисть за І-ІІІ пальці (а не за IV-V пальці) за віссю передпліччя і переводять його у повну супінацію з ульнарною девіацією кисті, що дозволяє максимально адаптувати розірваний зв'язковий апарат. Тільки так вдається вправити і втримати на місці не головку ліктьової кістки, а променеву кістку і кисть. Додатково можна фіксувати передпліччя на 3 тижні двома спицями Кіршнера, проведеними поперек через ділянку радіоульнарного суглоба. Накладають в такому положенні (супінації!) задню гіпсову шину від головок п'ясткових кісток до середньої третини плеча на 5-6 тижнів. Відтак проводять фізіотерапевтичне лікування і розробку рухів у суглобах. Працездатність відновлюється черз 6-7 тижнів.

Оперативне лікування застосовують при невдачах вправляння (защемлення тканин тощо) і застарілих вивихах.