Ревізійне ендопротезування кульшового та колінного суглоба

Ендопротезування суглобів  -  це хірургічна  операція, під час якої  зруйновані хворобою частинни суглоба замінюються  штучними, що повторюють форму  нормального  суглоба  і відтворюють функцію суглоба.  У більшості випадків зміна  суглобів дозволяє людям жити більш активним життям, не відчуваючи болі .   Найбільші успіхи досягнуті в ендопротезуванні кульшового і колінного суглобів. Ендопротез , як і  будь - яка  механічна конструкція, має схильність до зношування, які мають тривалий  термін  експлуатації та здатні  служити  до 20-25 років.  Нажаль стрімке зростання  кількості операцій  первинного ендопротезування  кульшового та колінного суглобів  у світі  та в Україні  неминуче  призводить  до збільшення  абсолютної кількості ускладень, внаслідок чого збільшується кількість ревізійного ендопротезування суглобів.   Коли це трапляється, ваш лікар може порекомендувати вам провести другу операцію, щоб видалити деякі або всі частини оригінального протеза та замінити їх новими. Такі операції, виконуються порівняно рідко.. 

Найпоширенішими причинами ревізійного ендпротезування сугловів є:

1 ) Повторні (рецидивуючи) вивихи ендопротезів;

2) Знос імплантатів або розхитування;

3) Перипротезна інфекція.

1)    Знос імплантатів або розхитування 
Сучасний ендопротез  складається  з високоміцних і біонертних  металевих і полімерних  частин та  іноді кераміки.  Мікрочастинки пластику чи металу кульшового чи колінного суглоба, які рухаються один з одним, повільно стираються  під час активного використання. Чим молодший і чим більше фізично активний пацієнт, тим швидше відбувається  знос імплантів . Немолоді  пацієнти  можуть  уникнути  повторні операції ревізійного ендопротезування. У  людей  середнього  і особливо молодого віку в майбутньому практично неминуче винекне необхідність  ревізійного ендопротезування, про що не обхідно пам’ятати  про індивідуальному підборі методу лікування.   Постійний, повторювальний  рух механічних структур призводить до зносу невеликих частин ендопротезу («частки зносу»). Вірогідність механічного руйнування ендопротеза або рохитування  в кісці істотно зростає.  Зазвичай  це виявляється болем у зоні суглоба.   Залежно від типу та модель  ендопротезу  кульшового чи колінного  суглобів, ці мікрочастинки можуть бути виготовлені з поліетилену , цементу, кераміки або металу. Імунна система пацієнта визнає частинки як чужорідну  (не природну частину тіла) і генерує імунну відповідь (наприклад, алергічну реакцію ). Сильна реакція на мікрочастинки зношування може призвести до руйнування кісток навколо ендопротезів суглобів (стан, що називається остеолізесом ). Якщо руйнування кісток є досить серйозним, компоненти ендопротезу  кульшового чи колінного  суглоба можуть стати вільними. Вільний компонент може розхитатись навколо навко кістки, посилюючи втрату маси  кісткової тканини. Якщо втрата  маси кісткової тканини є достатньо серйозною, може виникнути спонтанний перелом кісток (відомий як перипротезні або патологічні переломи). Механічне зношення, що призводить до розхитування  протеза (імплантату), є однією з найчастіших форм механічної відмови. Проте можливі інші форми механічної відмови, такі як поломка протезування, така як може виникнути під час травми, як падіння або автоматичне зіткнення. У деяких випадках  коли власний запас  кісткової маси  пацієнта має низьку якість, хірург може попросити пацієнта не давати  повну нагрузку но опоровану  кінцівку протягом певного періоду часу після операції.

2) Перипротезна інфекція
Перипротезна інфекція може виникати в будь-який час після операції. Ризик вищий протягом перших шести тижнів. Ризик "пізніх" інфекцій після цього періоду нижчий. Іноді інфекція виникає , які не пов'язані з ендопротезом  - наприклад, в порожнині рота, ясен або зубів (в тому числі після регулярних стоматологічних процедур, які включають кровоточивість ясен), або в легенях , сечі, або шкіри - можуть викликати бактерії, щоб увійти в  русло  крові. Ці бактерії   можуть через русло крові  можуть інфікувати ендопротез, викликаючи біль у  суглобі та підвищення температури. Лікування перипротезної інфекції  складене, дороге, вимагає більше часу в операційнній та в стаціонарі, ніж ревезійне едопротезування  за відсутності інфекціїї, і маєбіше ризик невдачі.
При наявності перипротезна інфекція хірург спробує ідентифікувати  бактерії, що викликає інфекцію. Можна рекомендувати пункцію . Пункція  рідини від ендопротеза кульшового чи колінного суглоба  буде направлена в лабораторію та буде перевірена для визначення типу наявних бактерій, а антибіотики – чутливіст на бактерії. Після того як  інфекція діагностується, можливо кілька варіантів лікування. Переважна більшість процедур включає хірургічне втручання та курс антибіотиків, які спеціально орієнтовані на зараження бактерій. Варіант лікування залежить від типу бактерій та його чутливості до антибіотиків, тривалості інфікування, фіксації запасних частин тазостегнового суглоба та загального стану здоров'я пацієнта. Хірург обговорить переваги та недоліки кожного варіанта лікування.
Найбільш поширеними варіантами лікування є: А) Ретельне  вторине хірургічне очищення  ендоротезів суглобів.  Це, як правило, рекомендується, коли інфекція виявляється дуже рано (протягом декількох  днів або тижнів). Пацієнтам потрібні шість тижнів внутрішньовенних антибіотиків і часто, низька доза оральних антибіотиків протягом тривалого періоду часу (іноді на все життя). Б)  Двоетапне  ревізійне ендопртезування : на першому етапі видаляють  усі компоненти  ендопротеза і цемент, проводять ретельну хірургічну обробку з розкриттям та промиванням усіх порожнин та встановлюють  тимчасовий  цементний спейсер з антибіотиком  або антибіотиками.   Спейсер  слугує депо, яке  постійно видаляє антибіотики з усіх поверхонь, що сприяє подоланню інфекції.  Окрім того, того  проводять системну антибіотико терапію впродовж 6-8 тижнів  першого етапу хірургічного лікування .  Другий етап складається з видалення спейсера та  повторна  імплантації остаточного ревезійного ендопротеза  (зазвичай від 1,5 до 3 місяців  після початкової операції у випадку  відсутності клінічної інфекції). 

3)Повторні (рецидивуючи) вивихи ендопротезів
Серед ускладнень цього метода лікування значне місце займають вивихи ендопротезів, які призводять до повторних, нерідко складних, хірургічних втручань. Вивихи ендопротеза є проблемою як пацієнта, так і лікаря-ортопеда, що пов’язано з інтенсивним больовим синдромом та значним погіршенням функціонального. Із різних факторів, які впливають на виникнення вивихів головки ендопротеза кульшового суглоба, неправильне розташування тазового та стегнового компонентів ендопротеза відіграють важливу роль. Одним із важливих чинників вивихів головки ендопротеза кульшового суглоба є зменшений офсет стегнового компонента ендопротеза (відстань між продольною віссю діафіза ніжки ендопротеза та центром ротації головки ендопротеза). Змінити офсет можна заміщуючи компоненти ендопротеза. Найпростіше збільшення офсету можна досягти шляхом заміни головки ендопротеза і таким чином подовжити шийку його ніжки. Важлива роль для стабільності головки ендопротеза кульшового суглоба належить її перекриттю лайнером. Для корекції незначного положення компонентів ендопротеза запропоновано використання адаптерів для стегнової шийки та заміни лайнера (на лайнер з козирком).